作者:李振华(医院)
国际、国内指南一直强调缩短有效救治时间的重要性，并通过一系列循证数据指出有效改善STEMI预后应达到的救治时间，以及如何采取措施实现目标时间。医院为此做了很多努力，并相继建设胸痛中心，但也是等待患者到来，只是缩短院内救治时间，而对于农村患者，往往就诊延迟，医院，出现转运及治疗延迟。如何提高基层STEMI死救治水平，是我国STEMI救治面临的重大难题。我们结合当地的实际情况，制定了本土化的STEMI救治流程，缩短FMC-to-B时间,医院大力推进药物-介入治疗策略（即东营模式），建立了有效的STEMI区域救治体系。
一、预防为先、使命必达----立足综合预防，有效应对危机
建立以我院为中心的心血管疾病的预防保健诊断治疗网络，走进基层50多次宣讲，对社区医师教育的责任，长期不间断提供资源和培训，提升社区医师对疾病的识别能力。特别是“胸痛”患者的鉴别。推进指南落实，将指南扎根本土，结合当地实际情况将指南本土化。规范完善救治流程。
1、提高基层医师对急性胸痛的认识水平
应通过各种形式的学习，使门诊、急诊医师掌握急性胸痛的基本知识，对每个急性胸痛的患者尽早进行危险分层，有助于指导临床治疗。全面分析病情，提高诊断水平，医院应尽可能完善检查，仔细进行鉴别诊断，防止漏诊、误诊。积极推进指南的落实，将指南扎根本土，结合当地实际情况将指南本土化。
2、完善急救流程，尽量规范化治疗
建立包括院前急救、途中救护、院内急救和重症监护四个环节组成的链式急救系统，评估患者，分类治疗，提供早期快速治疗，优化资源的利用。医院建立适用于自己的一整套规范化的急性胸痛治疗流程，启动相应的急救链，尽量在短时间内采取一切可能的检查和治疗手段。
及时的干预是改善急性胸痛患者预后的关键。对STEMI患者,PCI是治疗的最佳选择，在无条件进行PCI医院，溶栓仍是首选；对UA患者，有证据表明采用联合PCI及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可减少死亡率，NSTEMI患者中的高危人群，PCI可显著改善预后。
3、加强宣传教育工作
普及宣传心血管病、急性胸痛知识，加强院前急诊急救队伍建设，创建院前急救、院内急诊、急诊介入全过程绿色通道，建立覆盖农村及社区的急诊救治网络，完善院前急救与院内的无缝隙对接，严格急性胸痛诊治流程。在全市范围内开展了一系列的卓有成效的公众科普教育与健康教育活动,促进全民健康水平的提高；积极参与医改，改善就医模式，采用不同层次的培训计划，通过培训班、学术会、现场指导等多种形式，积极建立双向转诊的慢病防治网络.对急救中心、医院、社区卫生所医生进行心电图培训，将指南落实到基层。介绍双向转诊模式、并与其建立良好关系和联系。
二、急性心肌梗死“一站式”救治模式的实施
年10月20日，李振华教医院植入临时起搏器保护下由远距离转运一老年男性急性下壁心肌梗死医院，并成功进行急诊PCI，标志着以我院为中心，以心血管病医师为主体的急性心肌梗死“一站式”救治模式的实践。
院前急救医疗服务系统在STEMI的早期救治起着至关重要的作用，但是在我国目前的医疗体制下，急诊科医师不是心血管的专科医生，对心肌梗死判断不敏感，对病人进一步的治疗方法不能确定，特别是对需要急诊介入治疗的适应症及禁忌症把握不够全面，致使转运费时、治疗上延迟。延误了治疗的最佳时机，急诊科是一个综合的部门，需要其他各科室的支持，然而急诊科与其他科室的不协调状况普遍存在。针对这些弊端我们采取“一站式”救治模式，建立有效、严密、实用、畅通的绿色通道，疑诊心肌梗死的患者由心血管专业医生全程救治，对心肌梗死作出最早的诊断。并且心血管专业人员对心肌梗死早期心律失常的救治及预测，在发病现场及转运途中对心脏骤停、室速、室颤的及时、有效的处理可以挽救生命，对严重心动过缓及II度以上房室传导阻滞患者行临时起搏器保护下转运，增加患者转运的安全性。并对考虑转运时间长、有适应症的患者实施院前溶栓，使转运的益处延伸到院外。增加早期灌注的治疗率。急诊绿色通道的实施，节约救治时间，一站式救治组在转运途中有心血管专业医生与患者及家属进行交流，阐明行急诊PCI的必要性，如已征的家属患者同意可签署同意书，医院值班医生组织导管室及手术介入组成员，将患者越过急诊室直接进入导管室，免挂号、先治病后补费，从而缩短了进门－专科会诊和会诊－签署同意术、签字－组织介入组人员－进入导管室的时间，进而缩短进门－球囊扩张时间。
三、“一站式”救治模式到急性胸痛区域化救治的建立
“一站式”救治是为了缩短急性心肌梗死再灌注治疗而采取的特殊的转运程序，增加转运途中的安全性，并可缩短住院时间，降低住院费用。但是，以我院为中心的转运模式虽然增加了患者转运的安全性，可往返转运，时间势必延长。完善急救流程，进一步规范化治疗，继续加强医院救治水平，使过度依赖转变为联动机制。医院技术水平，为各医院应建立适用于自己的一整套规范化的急性心肌梗死治疗流程，启动相应的急救链，尽量在短时间内采取一切可能的检查和治疗手段。
医院支持配医院、医院、社区及卫生院形成“三位一体”的立体式区域性急救系统。应用最基本的方法提高区域整体STEMI救治水平。从“一站式”救治到“区域化网络协同救治”这正是极为有效的策略和组织方法。
对于适合转诊病人，及时联系我院实施对接联动机制，需急诊PCI患者早期启动导管室，绕行急诊，缩短STEMI再灌注时间。在转运途中与患者及家属进行交流，阐明行急诊PCI的必要性，如已征的家属及患者同意可签署同意书，医院值班医生组织导管室及手术介入组成员，将患者越过急诊室直接进入导管室，从而缩短了进门－专科会诊和会诊－签署同意术、签字－组织介入组人员－进入导管室的时间，进而缩短进门－球囊扩张时间。急救车上启动导管室最具优势，本研究网络直接转运PCI组患者采取院前沟通，急救车上启动导管室，绕行急诊绿色通道，直接进入导管室实施介入手术，D2B时间明显缩短。
“区域化网络救治”模式，是当今国情下一种全新的救治模式，直接PCI患者早期启动导管室，绕行急诊，无缝隙对接及优化介入治疗围术期药物治疗，对STEMI的救治具有重要意义。本模式提高了医院STEMI早期就诊率，医院的优势资源持久的、随时的为医院所利用，从而有效的提高医院的医疗水平及救治水平，缩短STEMI患者从发病到再灌注的全程时间。结合当地实际情况使指南本土化，制定适合自己的临床路径，溶栓与PCI结合形成序贯性再灌注治疗，两种再灌注方法优势互补，使STEMI患者医院接受最适宜的优化治疗。本救治模式解决了当前在STEMI救治方面困扰医学界的再灌注时间延迟的问题。区域化网络救治体系能够提高医院STEMI早期就诊率，医院的优势资源持久的、随时的为医院所利用，从而有效的提高医院的医疗水平及救治水平。利用区域网络加强健康教育，加强术后随访督导术后药物应用，减少术后不良事件，改善患者长期预后。区域化网络救治体系是对胸痛中心的重要补充。
建立“胸痛中心”开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门，提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，提高心肌梗死早期救治的能力，促进多学科优势整合，合理利用医疗资源，对我国现代化医疗卫生建设具有重要的意义。“胸痛中心”的培训和教育职能将对促进我国居民的心血管疾病健康教育工作起到积极的推动作用，医院自己的力量，往往是很难将“胸痛中心”的治疗优势真正发挥出来，必须在政策方面，通过建立有效的区域化救治网络以及多学科优势互补的基础上，进行综合规划。我们结合当地的实际情况，除积极筹备胸痛中心外，目前已初步建立起了与医院互动的“心预心”网络平台，未来将会实施实时视频指导医院的医护工作。
目前东营市STEMI区域救治网络，已成功抢救近百例急性心肌梗死患者。在下一步的工作中，我们将继续完善区域网络建设，并积极筹备胸痛中心建设，并争取尽早通过胸痛中心认证，更好的为广大人民服务（图一STEMI区域化网络协同救治流程图）。
图一、STEMI区域化网络协同救治转运流程
四、药物介入治疗策略的实施—东营模式
经过近4年的不懈努力，STEMI区域化救治初具规模，优化急救流程后，缩短了再灌注时间，但是仍有部分患者因转运时间过长D2B时间不能达标。为解决因转运时间过长而错过最佳PCI时间的问题，近1年来我们对区域网络内医院进行分类，对于路途遥医院，我们采取就地溶栓，溶栓后早期行PCI治疗及即药物介入治疗策略，其并不是简单的易化治疗，对溶栓药物及PCI时间都有严格的规定，它结合了药物溶栓及PCI两种再灌注方式的优点。医院、时间的限制，可以简便、快速的开通梗死相关血管，并通过早期PCI实现持续、有效、稳定的开通梗死相关血管。对于直接PCI可能延迟的患者，早期PCI可能具有重要的临床价值。虽然我院目前仅纳入十余例患者，但其证实了该种方法对患者具有较好的疗效及安全性。
东营市STEMI区域救治网络建立以来，通过心内科医生和急诊医生、医院医生共同努力，在STEMI的救治方面取得了有目共睹的成绩，但目前仍存在相当多需要改进之处。随着我们的“心预心”电子医疗平台上线，我们将继续不断完善网络建设，制定适合我国国情的医院STEMI救治流程。
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